第1章：様々な毛包移植手技

Chapter 1: Various Follicular Unit Implantation Techniques

1. 概要

毛髪移植は供給部（donor area）から毛包を採取し、移植床（recipient area）に移植する手術である。究極の目標は最大限に高い生着率を達成しながら自然で整容的にも良好な結果を作り出し、患者の満足度を高めることにある。毛髪移植において毛包を移植床に移植する方式によって、毛包が受ける物理的損傷の程度、乾燥した空気中への露出時間、移植深度、角度および方向の正確性などは生着率に影響を与える。また移植された毛髪の方向、密度、深度などは最終的な美容的結果に大きな影響を及ぼす。したがって術者は各移植方法の長所と短所を明確に理解し、患者の状態と手術目標に適合した方法を選択しなければならない。

初期の毛髪移植は直径4-5mmのパンチを用いて頭皮を円形（punch graft）に採取し移植するプラグ移植の形態で始まった。この方法では一つのグラフトに20本程度の毛髪が含まれるため人形の髪やトイレブラシような不自然な結果になることがあった。その後毛包数を減らしたミニグラフト（mini-graft）、マイクログラフト（micro-graft）方式が導入され、さらに毛包単位（follicular unit, FU）毛髪移植へと発展することになった。

現在毛髪移植で使用される主要な移植方法としては、スリット（slit）方式とインプランター（sharp implanter）方式がある。スリット方式は予め切開創（premade incision）を作り鑷子で毛包を挿入する2段階方法であり、その後開発されたインプランター（sharp implanter）方式は切開と移植（stick and place）を1段階で同時に行う (Direct Hair Implantation: DHI)ことにより毛髪移植の効率性と精密さを一層高めた。スリット方式でも毛包挿入過程における毛包の損傷を減らすため、鑷子の代わりにインプランター（sharp implanter）を使用したり、針の先端を鈍くしたインプランターである鈍針インプランター（dull needle implanter, blunt implanter）、プレーサー（placer）、インサーター（inserter）などを使用することもある。

本章では現在臨床で主に使用される様々な毛包移植方法、特にスリット方式とインプランター（sharp implanter）方式の原理、長所と短所、適応症および臨床結果を体系的に検討する。さらに各方法の選択基準と実際の適用時に考慮すべき要素、生着率および美容的結果に与える影響について最新の研究結果を加えて述べる。

2. スリット方式（Slit Technique）

スリット方式（slit technique）は移植床に予め切開創（slit, premade incision）を作成した後に毛包を挿入する伝統的な毛髪移植方法である。この方式は依然として世界的に広く行われており、特定の臨床状況では優先的に考慮されることもある。例えば、1) 硬い瘢痕組織に移植する必要がある場合、2) 手術中の出血（bleeding）を先に制御し清潔な視野での移植が必要な場合、3) 先に移植された周辺の毛包が外に押し出されるポップアウト現象（popping phenomenon）が激しい場合等ではスリット方式が選択されることがある。

 スリット生成器具の種類及び特徴

(1) ブレードスリット（blade slit）

ブレードを用いたスリット作成は様々な形態のブレードを使用して行われ、移植する毛包単位のサイズ（1-hair, 2-hair, 3-4 hair FU）に合わせて選択する。主に使用されるブレードの種類としては長方形ブレード（rectangular blade）、円錐形ブレード（conical blade）、半円錐形ブレード（semi-conical blade）などがある。

(2) ニードルスリット（needle slit）

注射針を変形するか、商用化されたスリット専用針の斜めの切り口部分（bevel）を利用してスリットを生成する。

① 構造的特徴

• bevelの上部は広く下部は狭く、針のサイズによってbevel長が異なる
• 18ゲージ針：外径1.27mm、bevel長5.25mm
• 20ゲージ針：外径0.90mm、bevel長4.25mm

② 特徴及び限界

• 長所：上部真皮の切開が少なく毛包を支えるスリットの弾性維持が可能である。
• 短所：下部が狭いので毛包下端部の収容のために、より深い穿刺が必要で深部血管損傷の可能性がある。

(3) ホールスリット（hole slit, punch）

パンチを使用して移植床に円形の穴を作る方式で、既存の線形スリット方法とは異なる手技である。

① 特徴

• スリットの視認性が高く迅速な毛包挿入が可能で、瘢痕部位のような硬化した組織でも安定した生着率を得ることができる。

② ホールスリット（パンチ）方法の主な問題点

• 移植された毛包の固定力が低い。
• 毛髪の方向性を制御することが困難である。
• 意図しない方向に毛髪が成長により不自然な結果になることがある。
• パンチ使用時に移植床で除去された組織が廃棄されるため実質的な頭皮組織の損失が発生する。
• 皮膚の自然な張力線であるLanger’s line（ランゲル線）を無視して切開を加えるため想定よりも広い瘢痕が形成される危険性がある。

(4) スリット各方法の長所・短所比較

表1-1. スリット種類別比較

スリット種類	切開深度/損傷	スリット弾性/ポップアウト	血管損傷	瘢痕形成
長方形ブレード	浅い	低い（ポップアウト↑）	少ない	少ない
円錐形ブレード	深い	低い（ポップアウト↑）	多い	多い
半円錐形ブレード	浅い	高い（ポップアウト↓）	少ない	少ない
ニードル	深い	高い（ポップアウト↓）	多い	普通
ホールスリット（パンチ）	深い	低い（ポップアウト↑）	多い	多い

2) 冠状スリット（coronal slit）と矢状スリット（sagittal slit）比較

ブレードスリットの場合、スリットを入れる方向によって冠状スリット（coronal slit）と矢状スリット（sagittal slit）に分けられる。冠状スリット（coronal slit）と矢状スリット（sagittal slit）の選択は血管損傷のリスク軽減や移植密度の最適化、および整容的結果改善に直接的な影響を与える。最近の研究では冠状スリットの表面切開長を一定にすることにより表在性血管損傷を減らし、また移植片角度を厳密な制御することでより良い整容的な満足度が得られると報告されている。しかし深部血管損傷への懸念と垂直進入による深い切開の必要性は依然として考慮すべき要素である。

(1) 冠状スリット（coronal slit）と矢状スリット（sagittal slit）特徴比較

① 冠状スリット（coronal slit）

• 毛髪の成長方向と垂直にスリットを作成する。
• ブレードの幅がスリット角度の軸に垂直であるため表面切開長が一定である。
• 表面切開長が相対的に小さく表在性血管への外傷は減らすが、切開深度が深く深部血管損傷の可能性は増加する。
• 冠状スリットで移植された毛髪は成長しながら互いに重なる効果（屋根瓦様）を作りより豊かに見える視覚的効果を与えることができる（shingling effect）.
•  

② 矢状スリット（sagittal slit）

• 毛髪の成長方向と平行にスリットを作成する。
• ブレードの幅がスリット角度と同じ軸に位置する。
• 鋭角の角度で表面切開が長くなり表在血管叢を損傷する危険性がある。
• より自然な毛髪の方向性が得られる。

(2) 冠状スリット（coronal slit）と矢状スリット（sagittal slit）の数学的比較

長方形ブレードを使用する時、矢状切開ではS = L/sinθ公式が適用され、ここでSは切開のサイズでLはブレードのサイズである。sinθの範囲が0から1の間であるため、矢状切開のサイズSは常にブレードサイズより大きい。具体的な例を挙げると、角度θ = 30°の時sinθ = 0.5であるため、S = L/0.5 = 2×Lとなる。これは30°角度で作られた矢状切開でブレードによる外傷が100%増加することを意味する。一方冠状切開では切開のサイズSが常にブレードサイズLと同じであり、これは冠状切開のサイズが切開角度と無関係であることを意味する。この数値は冠状切開が少ない皮膚損傷でも同一の移植密度を達成できることを示している。

3) スリット作成および毛包挿入テクニック

(1) スリット作成

① 角度（Angle）

周辺の毛髪の角度と自然に調和するよう精密に調節し、通常頭皮表面に対し10-45度で形成する。 ② 方向（Direction）ヘアライン

こめかみ、頭頂部、眉毛など部位ごとに毛髪の自然な流れを再現する。

③ 密度（Density）

計画された移植密度に合わせてスリット間隔を調節する。過度に密なスリットは周辺組織の血流を妨害し生着率を低下させる可能性がある。 ④ スリット深度調節

• 移植される毛包の長さと一致させる
• 浅すぎると：毛包突出（cobblestoning）または脱落する危険性がある
• 深すぎると：毛包が埋もれ炎症や毛包炎（folliculitis）誘発する危険性がある

(2) 毛包の挿入（Forceps Insertion）

作成したスリット内に毛包（follicular unit, FU）を挿入する際、様々な種類の移植用鑷子、先端尖鋭型インプランター（sharp implanter）、鈍針インプランター（dull needle implanter）、プレーサー（placer）、挿入器（inserter）などを使用する。

①鑷子種類および特徴

• Jeweler’s Forceps：0.5-1mmチップで微細な作業に適している。小さな毛包単位挿入時の損傷を最小限にする。
• Adson Forceps：1×2 teethデザインで安定したグリップを持つ。硬い組織を扱うときに効果的である。
• Fine-tip Forceps：曲線型チップで挿入角度と方向調節が容易である。
• Non-toothed Forceps：平滑な表面で毛包圧迫損傷を軽減する。

② 毛包挿入時の注意事項

• 毛包の生長点（bulb）と膨大部（bulge）を掴まないよう注意する。
• 真皮組織（dermal sheath）や脂肪組織（fatty tissue）を柔らかく掴む。
• 毛包の方向と角度を正確に調節して自然な成長方向にする。
• スリットを拡張し表皮部のみ掴んで挿入する”No-touch”技法を考慮に入れる。

4) スリット技法の短所と限界

(1) 毛包損傷の可能性

• 鑷子で毛包を把持してスリットに挿入すると、毛包幹細胞（Hair Follicle Stem Cells）が存在する（実際の毛髪生成が行われる重要な部位）であるBulb部位が物理的圧力（crush injury）やねじれによって損傷する可能がある。
• スリットを予め作成しておくと毛包移植までの間スリット内部が乾燥したり血液凝固により毛包定着に不利になる。
• 毛包をスリットに入れる過程で毛包の一部が折れたり曲がる危険性（J-hook deformity）がある。

(2) 移植密度および方向調節の困難

• 高密度移植時において、スリットを精巧に作成し毛包を正確な方向に挿入することがインプランター方式に比べ困難である。
• 毛包がスリット内で正確な角度と方向を維持できずに歪む可能性がある。

(3) 出血および組織損傷の可能性

• スリット作成時に鑷子で毛包を入れる空間を確保するためにはやや大きな切開が必要であり、スリット周辺組織の損傷が相対的に大きくなる。
• 微細血管の損傷による出血がインプランター方式より多くいため血液で術野が悪くなり、し手術時間を遅延させる可能性がある。

3. インプランター方式（Implanter Technique）

インプランター方式は毛包をインプランターという特殊装置に装着（loading）した後、移植部位に直接挿入する毛髪移植方式である。1992年韓国の崔栄哲博士と金正哲教授によって開発されたChoi implanter が最初のインプランターとして知られている。インプランターは一般的に中空針（hollow needle）とその針内腔に沿って毛包を押し出すプランジャー（plunger）またはピストン（piston）システムとで構成される。助手が採取された毛包をインプランター針のスロット（slot）や側面開口部（lateral opening）を通じて針内腔に毛包を装着すると、術者はインプランター針を用いて計画された角度と方向で移植部位の皮膚を穿孔すると同時にプランジャーを押して針内腔の毛包を皮膚内に押し入れ、切開と同時に毛包を移植する。一般的にインプランター（implanter）といえばこのような鋭い針インプランター（sharp implanter）を意味するが、より広くインプランター（implanter）を定義すれば針先端のみ鈍くした鈍針インプランター（dull needle implanter, blunt needle implanter, DNI）、プランジャーがなくフォーセップスを使用して毛包を押し入れる方式のプレーサー（placer、例：Keep implanter, WAW implanter）、針先端の開いたスロットを毛包上に転がして装着後プランジャーを通じて毛包を挿入する方式のインサーター（inserter, Mohebi implanter）などもインプランターの一種といえる。

1) インプランター（sharp implanter）方式の長所

(1) 毛包損傷の最小化

• 毛包をインプランターの針（ルーメン）内に入れる際、主に毛包の上部組織（表皮または上部真皮部分）をつまむため、毛包の球部（bulb）や膨大部（bulge）を直接的に損傷させる可能性がスリット方式に比べ著しく低い。また毛包がインプランター針内部に保護された状態で移植されるため毛包の外部空気への露出時間が減り、挿入過程での操作を簡略化して生着に有利となる。
• スリットを予め作成しないため毛包が乾燥した環境や血液凝固などに露出される時間が最小化され生着率向上に寄与する。

(2) 移植過程の精度および一貫性の向上

• 術者が意図した角度、方向および深度で毛包を正確に移植できるため、結果を予測出来、一貫性が高まる。
• 特にヘアラインデザインや密度補強時などの繊細さや自然さが求められる術式において有利である。

(3) 出血減少および組織損傷の最小化

• インプランター針は毛包サイズに合わせて最小限の穿孔をするため、スリット方式に比べ出血が少なく、周辺組織損傷が少ない。これは術後腫脹や疼痛の減少および速やかな回復にも寄与できる。

2) インプランター方式（sharp implanter）の考慮事項

(1) 初期導入費用及びメンテナンス

インプランター導入のためには初期インプランターセット購入費用および手術件数当たりに必要なインプランター針の費用が必要である。

(2) 毛包装着過程の熟練度

インプランターに毛包を速く正確に、そして損傷なく装着するには熟練したアシスタントが必要である。

(3) 学習曲線（Learning curve）

術者およびアシスタントともにインプランター使用法と毛包装着技術を習得するのに一定期間の学習と経験が必要である。

(4) “Popping”現象

“Popping”現象はスリット方式とインプランター方式どちらにおいても起きる可能性がある。移植密度、術者のテクニック、患者の頭皮状態など複合的な要因によって影響を受ける。熟練した術者は移植角度、深度、挿入速度、鈍くなったインプランター針の交換などを通じて”Popping”現象を最小限にする。

表1-2. スリット技法とインプランター技法の比較分析

特徴	スリット技法	インプランター技法
毛包損傷可能性	相対的に高い可能性（鑷子で毛包を直接ハンドリング）	相対的に低い（針が毛包を保護）
移植角度/方向調節	予め作成したスリットの角度と方向に従って毛包を移植	毛包を一つずつ移植しながら角度/方向/深度を制御
出血及び組織損傷	相対的に組織損傷や出血が多い。ただし移植前止血する時間を持てる	組織損傷が相対的に少なく出血が少ない。ただし切開と移植が同時に行われるため止血が重要である。出血により術野が悪くなった場合には即座に対処が必要
移植密度	高密度実現可能	高密度実現に有利
Popping現象	相対的に少ない	相対的に多い
手術時間	チーム作業で効率性の確保が可能	医師依存度高く労働集約的
学習曲線	チーム全体の熟練度が必要	チーム全体の熟練度が必要
費用	初期設備費用が低い	初期設備費用に加えて使い捨て用品費用が必要
生着率	両方式ともチームの熟練度により良好な結果を出せるが、インプランター方式が相対的に高い生着率を示す

4. 最近の研究動向

最近発表される多数の研究では特定条件下でインプランター技法が生着率、美容的結果、患者利便性など複数の側面で良好な結果となると報告している。

1) 国際的認定およびガイドライン採択

2024年発表されたISHRS (International Society of Hair Restoration Surgery、国際毛髪外科手術学会の毛包単位毛髪移植)におけるFUTのガイドラインでは、毛包移植時インプランター使用が公式的に推奨されている。ガイドラインでは「毛包外傷を最小限にするためインプランターやプレーサーの使用が推奨され、不適切に鑷子で毛包を掴むと不可逆的な損傷を引き起こす可能性がある」と明示しており、鑷子に比べインプランターの優位性を公式的に認定した。

これは単純にFUEだけでなくFUT（切開採取）手術でも毛包移植時インプランター使用が推奨されることを意味し、インプランターが毛髪移植の全領域で標準技法として認定されていることを示す重要な根拠である。国際的に最も権威あるISHRSがインプランター技法を単純な選択肢ではなく推奨技法として公式的に認定したことは、インプランター使用の優位性が国際的に公認された事実であることを明確に示している。

2) 全世界的なインプランター使用の増加傾向

国際毛髪移植学会（ISHRS）、世界毛髪研究学会（WCHR）など主要国際学会ではインプランター使用についての発表と議論が活発に行われている。多くの熟練した医師がインプランターを使用して高い生着率と満足な美容的結果を得ていることを報告している。

3) 臨床研究結果

von Albertini外の研究では鋭い針インプランターを使用した毛包単位摘出術（FUE）毛包の品質を評価した結果、移植過程で毛包損傷が非常に少なく（0.5%）、鋭い針インプランターが毛包の完全性をよく保護すると報告した。特に圧迫損傷（crush injury）が全く無く、大部分の毛包が損傷なく移植されたと発表した。

Park外は鋭い針インプランターを用いた毛髪移植で高い毛包生着率と、密で自然な毛髪密度を得ることができると報告し、適切な手技で使用した場合、50-60個/cm²の高密度移植でも毛包飛び出し（popping）現象や生着率低下なく移植可能であると発表した。

5. 結論

1) 毛包移植方法の要約

毛包移植技術は過去数十年間目覚ましい発展を重ね、毛包損傷を最小限にし、生着率を最大化し、より自然な美容的結果を得る方向に移植方法が進化してきた。伝統的なスリットおよび鑷子技法から始まり、最近ではインプランターを用いた毛包移植方式が全世界的に広く採択され新しい標準術式として位置づけられている。

2) 様々な毛包移植方法の総評

究極的に最善の毛髪移植結果を得るためには術者の熟練度、患者個々の特性、手術目標などを総合的に考慮したオーダーメイドアプローチが必要である。スリット方式とインプランター（sharp implanter）方式それぞれの長所と短所を正確に理解し、患者に最も適した方法を選択することが毛髪移植を成功させるための核心といえる。各手術術式に対する適切な学習と訓練で状況に応じ最善の術式を選択するべきであり、このことによって高い生着率と自然な毛髪移植が可能となり、患者の満足度を高めることができる。

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